患者腹痛 因診斷不明陷入困境 從基礎做起 再問病史 終覓得「破案」希望
腹痛是臨床常見的急診之一。引起腹痛原因眾多複雜，有時想及時明確診斷不是一件容易的事。
前不久我院遇到的一例腹痛病例，經過主管醫師認真排查，能做的相關檢查都做了，經過多次會診和全院總會診，診斷還是不明，一時陷入困境。
患者是一位女性，64歲。因「腹痛3天」入院。入院前3天出現右下腹部劇烈痛，持續1小時左右後自行緩解，未予特殊處理。此後有多次發作，程度劇烈，發作時會在床上打滾，伴背部、頭部疼痛等。急送來我院就診，急診全腹部CT未見明顯異常。門診擬「腹痛待查「收治入院。患者精神尚可，食慾正常，睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯增減。既住史沒有其它慢性疾病。
入院時，體溫36.5度，脈搏90次/分，呼吸17次/分，血壓154/76毫米汞柱。神志清，精神可，皮膚淋巴結、胸腹部等體格檢查都沒有發現異常，肛門直腸指檢也沒有發現任何異常。
全腹部CT（2020年07月19日）沒有發現有問題。
血常規、血D-二聚體正常，肌鈣蛋白正常、血澱粉酶……都正常。
入院後，腹痛不發作時，一般情況很好，如同正常一樣，也沒有發熱等異常。一旦腹痛發作時，痛苦非常劇烈，有時可以用撕心裂肺，似乎肝膽都要俱裂來形容，同時伴有明顯頭痛，血壓高等。患者家人很著急，希望儘快查清原因，醫師更是忐忑不安，想了各種辦法，相關的檢查都做了，就是找不到原因。發作過後又恢復原狀，如常人一樣，沒有其它任何異常。
這樣慘景，過一二天出現一次。實在沒有辦法，只好組織全院專家總會診。
全院專家經過認真討論，一時也找不出明確的答案，提出很多猜想，包括：嗜鉻細胞瘤、腹型癲癇、腹型過敏型紫瘢等等，又做了大量相關檢查，始終找不到原因。
最後考慮異位嗜鉻細胞瘤可能，轉入心血管監護病房，進一步排除內分泌性疾病引起腹痛、頭痛和高血壓。
趕緊又做了內分泌相關檢查，還做了PET等，花了幾萬元錢，還是沒有結果。
由於情況比較特殊，主管領導叫我去看一下，希望能儘快明確診斷。
到了患者所住的病房，認識閱讀了患者住院前前後後病史記錄，覺得還是理不清頭緒，與其它專家一樣，說不出所以然來。面對這種情況，還得從基礎做起，先理順診斷思路。
為了更好掌握第一手資料，我到患者床邊，重新問了病史。經過耐心交談，終於問清了患者第一次腹痛發作前後情況。
患者發病前，如健康人一樣，沒有任何不適，晚飯後坐在沙發上看電視，到了晚上八點多，打算洗澡後去休息，就站起來。當走進衛生間時，出現了右下腹痛，疼痛非常劇烈，就趕緊去了當地基層衛生院就診，查了血常規、血D-二聚體正常，尿常規發現有紅細胞二個加，做了B超等檢查，沒有什麼異常，沒有經過特殊處理，自行緩解。在接下去三天中，類似情況發生了三次，家人擔心有什麼嚴重疾病漏診，就來我院就診。患者沒有發熱，也沒有皮疹等，家庭非常和睦。
從以上這些看似非常有限的信息中，我當時就感到「破案」有了希望。如果是你，這時會想到是什麼原因引起的腹痛？或許你會覺得，沒那麼簡單吧，告訴你，這是真的，就是這麼小小一個細節對「破案」起很大的作用！
接著又詢問了過往病史，患者六年前曾有輸尿管結石史，在本院做過體外碎石治療。六年前的病史，又進一步證實了我的猜測，這次的腹痛原因應該也是泌尿繫結石所為，理由是：1、患者是突然起病，腹痛劇烈，但不痛時完全像個健康人；2、第一次尿常規發現紅細胞二個加；3、患者疼痛發作時，癥狀非常嚴重，但沒有腹部壓痛等任何體征，疼痛程度與體征不匹配。這些都提示是泌尿繫結石可能。
為了說明這個問題，還得從最底層思維邏輯來說明問題。
診斷任何一種疾病必須從基礎做起。問好病史始終是最重要的，其中起病方式尤為重要。我在急診醫師值班日誌有關章節中，總結過，腹痛一定要問清四個內容：1、有沒有發熱，發熱在前還是腹痛後發熱；2、起病方式；3、腹部的部位；4、疼痛的性質。
其中起病的方式容易忽視，但對疾病診斷有非常重要的意義。突然出現的腹痛應該考慮血管堵塞、血管破裂、梗阻性疾病或臟器扭轉等疾病；腹痛癥狀明顯，但體征不明顯，最有可能又是腸系膜動脈栓塞或輸尿管結石，反覆發作的應想到是泌尿系統結石，因腸系膜動脈栓塞雖然同樣是突然出現腹痛，體征也不明顯，但後者是進行性加重，不可能有間隔期。
當我提出這個想法，有不同的意見。
一、腹痛CT沒有發現有結石，如果第一次腹痛是結石，那後來CT沒有發現有結石，腹痛後結石排出了，所以CT不能發現結石是可以解釋的，但入院後反覆發作腹痛，怎麼解釋？第二、患者血壓高頭痛又怎麼解釋？影像科認為，腹部CT確實沒有發現有泌尿繫結石，也不好解釋。
經過討論，我堅持應該複查腹部CT，而且必須要一毫米薄掃，（因為常規掃描怕小的結石會漏診），我的堅持最後有了結果，發現有泌尿繫結石。
沒想到患者先期花了幾萬元的檢查費，還是診斷不明，多問了幾句起病情況就解決了診斷的困境。
這個案病例告訴了我們什麼？
1、診斷任何一種疾病必須從基礎做起。問好病史是一個臨床醫師綜合素質的體現。
2、臨床醫師需要有不斷的學習和實踐外，更需要有底層的思維邏輯，要有哲學科學觀。
3、感受疾病的細節很重要。患者第一次發病是在看完電視後，走到衛生間準備洗澡時，出現劇烈腹痛。這不正是告訴我們：患者起病的方式——突然出現腹痛。患者是不會告訴醫師自己是突然起病的，而作為醫師必須去自己感受，而這種感受往往會被忽視。
行醫難，多歧路，今安在？只要從基礎做起，從底層的邏輯思維去思考問題，感受疾病的細節，終有「長風破浪會有時，直掛雲帆濟滄海」。
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來源：醫師報